Le 1^er novembre 2019¹, la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUCMUCouverture Maladie Universel-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACSACSAide au paiement d’une complémentaire santé) disparaîtront et seront remplacées par une «Complémentaire Santé Solidaire». Cette mesure, qui s’inscrit notamment dans le cadre de la stratégie pauvreté lancée il y a un an, a pour but de faciliter l’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de précarité. Retour sur les principales modalités d’accès.

Conditions d’attribution

Les critères d’attribution de la complémentaire santé solidaires sont les mêmes que pour la Protection Universelle Maladie (PUMaPUMaProtection Universelle Maladie) : résidence stable et régulière sur le territoire français depuis plus de trois mois et/ ou contrat de travail français, et conditions de ressources à respecter.

Les personnes disposant de ressources inférieures à 745 euros par mois bénéficieront gratuitement de la complémentaire santé solidaire (comme c’était auparavant le cas pour la CMUCMUCouverture Maladie Universel-C). Les personnes disposant de ressources comprises entre 746 euros et 1000 euros par mois pourront bénéficier de la complémentaire santé solidaire contre une participation financière en fonction de leur âge selon la grille suivante :

Prise en charge

Les futur·e·s bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire pourront bénéficier des mêmes droits qu’auparavant : respect des tarifs opposables de l’assurance maladie obligatoire (aucun dépassement d’honoraire ne pourra être demandé aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, excepté ceux non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire) et tiers payant intégral (dispense totale d’avance de frais) au moment de la consommation des soins.

La complémentaire santé solidaire prendra en charge la part complémentaire des soins remboursables par l’Assurance Maladie, à hauteur de 100% des tarifs opposables fixés par l’Assurance Maladie. Elle permettra également l’accès à quatre paniers de soins sans frais : les prothèses dentaires, l’optique, les aides auditives, et les dispositifs médicaux. Le forfait journalier hospitalier sera également intégralement pris en charge financièrement pas la complémentaire.

Organismes gestionnaires

La complémentaire santé solidaire sera gérée par les Caisses primaires d’Assurance maladie (CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie) et les organismes complémentaires (la liste des organismes complémentaires habilités par le Fonds CMUCMUCouverture Maladie Universel-C sera diffusée prochainement).

Comment en faire la demande ?

La demande de complémentaire santé solidaire devra se faire auprès de la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie locale par l’intermédiaire d’un formulaire papier, ou en ligne via le compte Ameli. Les futur·e·s bénéficiaires pourront choisir entre l’assurance maladie ou un organisme complémentaire (OC) inscrit sur la liste gérée par le fonds CMUCMUCouverture Maladie Universel-C pour gérer leur complémentaire.

Les deux procédures d’accès à la complémentaire santé solidaire sont les suivantes :

• Si la personne bénéficiaire choisit la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie comme gestionnaire de sa complémentaire santé solidaire :

1. Demande de complémentaire santé solidaire auprès de la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie, et choix de la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie comme gestionnaire – le traitement de la demande par la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie est de deux mois maximum
2. Notification du droit accordé et envoi du bulletin d’adhésion à la personne bénéficiaire
3. Envoi du bulletin signé et du mode de paiement (dans un délai de trois mois après réception du bulletin d’adhésion)
4. Ouverture des droits (au 1er jour du mois suivant la réception du moyen de paiement) pour un an et envoi attestation

• Si la personne bénéficiaire choisit un organisme complémentaire comme gestionnaire de sa complémentaire santé solidaire :

1. Demande de complémentaire santé solidaire auprès de la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie, et choix du gestionnaire (la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie envoie ensuite les coordonnées du foyer bénéficiaire à l’organisme complémentaire choisi par la personne bénéficiaire
2. Envoi du bulletin d’adhésion à la personne bénéficiaire par l’organisme complémentaire
3. La personne bénéficiaire envoie le bulletin d’adhésion signé avec le mode de paiement dans un délai de trois mois maximum (l’organisme complémentaire envoie ensuite un flux d’information pour ouverture des droits à la CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie)
4. L’organisme complémentaire envoie ouverture de droit et potentiellement une carte de couverture complémentaire

En fin de procédure les personnes bénéficiaires de la nouvelle complémentaire santé solidaire devront mettre à jour leur carte vitale pour activer cette nouvelle complémentaire.

Pour tout complément d’information le Fonds CMUCMUCouverture Maladie Universel-c a mis en place une foire aux questions ici, et est joignable au 01.58.10.11.90 ou sur
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Textes réglementaires de références :

• Décret n°2019-621 du 21 juin 2019 (sur les modalités d’ouverture de droits)
• Décret 2019-623 du 21 juin 2019 (sur les modalités de remboursement des dépenses des organismes complémentaires
• Arrêté du 21 juin 2019 (sur les montants de la participation financière mensuelle des personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire)

Télécharger la notice “Tout savoir sur la complémentaire santé solidaire”…

¹ Article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019