Rapport sur l’accès aux soins des plus démunis : 40 propositions pour un choc des solidarités

La sénatrice de Seine Saint Denis Aline Archimbaud a déposé le 24 septembre dernier un rapport au premier ministre sur sa mission qui lui avait été confiée en mars dernier concernant l’accès aux soins des démunis et à la lutte contre le non- recours aux droits sociaux.

Ce rapport dresse donc 40 propositions pour un choc des solidarités.

 

Méthodologie

Partant du constat d’un taux de non recours élevé tant sur l’Aide à la complémentaire Santé (ACSACSAide au paiement d'une complémentaire santé), la CMUCMUCouverture Maladie Universel que de l’AME, la mission qu’a confiée jean marc Ayrault à Mme Archambault était de pouvoir non seulement d’identifier les freins existants mais également de proposer des solutions opérationnelles pour lutter contre le non-recours. Les propositions devaient être articulées avec les orientations issues du plan quinquennal de lutte contre la pauvreté et l’inclusion sociale.

La sénatrice a donc auditionnée en près de 2 mois quelques 230 personnes représentants tant les administrations et institutions intervenant dans le champ de la précarité et de l’exclusion mais aussi de nombreux acteurs de terrain issus d’associations, de maisons de santé, de réseaux et d’équipe hospitalières. La FNARSFNARSAncien nom de la Fédération des acteurs de la solidarité a été auditionnée dans ce cadre et a porté certaines de propositions qui ont été retenues dans le rapport (notamment la fusion de l’AME et de la CMUCMUCouverture Maladie Universel, la simplification des démarches à travers l’automatisation de certains droits…)

Pour mémoire, Mme Archambault avait en début d’année déposé une proposition de loi visant à favoriser l’accès aux soins et lutter contre le refus de soins. Ce texte visait notamment à la légalisation du « testing » comme mode de preuve du refus de soins. Le premier Ministre a chargé la sénatrice de réaliser cette étude et d’élaborer des propositions opérationnelles, plus large et reprenant les orientations du plan quinquennal.

Propositions phares

La sénatrice dresse donc un état des lieux alarmant sur le « parcours du combattant pour l’accès aux droits, dans un système qui semble ne pas avoir été conçu pour ces personnes et où la lutte contre la fraude a pris ces dernières années une importance démesurée au regard des enjeux financiers ». la mission a donc proposé d’agir non seulement sur les déterminants profonds de non recours aux droits et aux prestations, mais aussi sur l’organisation et les orientations générales du système de protection sociale.

Les 40 propositions du rapport sont rassemblées autour de 7 axes:

-          Rendre effectif l’accès aux droits

Il s’agit notamment de simplifier les démarches et « d’aller chercher les bénéficiaires un par un ». Sont ainsi proposé de rendre automatique l’attribution de la CMUCMUCouverture Maladie Universel-C aux bénéficiaire du RSARSARevenu de solidarité active, de fusionner la CMUCMUCouverture Maladie Universel et l’AME, d’espacer les renouvellements de droits et si possible d’automatiser les renouvellements pour les personnes dont les situations évoluent peu.

Les interlocuteurs physiques et bien identifiés devraient être désignés pour les personnes précaires ou des « bus itinérants » favorisant l’accès à la santé. Les agents des CPAMCPAMCaisses primaires d’assurance maladie devraient également pouvoir accompagner les personnes les plus fragiles.

-          Ouvrir de nouveaux droits

Partant du constat que les ressources des personnes allocataires de l’AAH ou de l’ASPA sont en dessous du seuil de pauvreté, la sénatrice prône l’extension de la CMUCMUCouverture Maladie Universel-C à ces bénéficiaires. La transformation de l’ACS en une couverture maladie universelle contributive est également défendue. Ainsi, il s’agirait d’étendre le bénéfice de l’actuelle CMUCMUCouverture Maladie Universel-C, moyennant le paiement d’une cotisation aux personnes dont les ressources se situent en-deçà du seuil de l’ACS. Cette cotisation pourrait être progressive suivant les revenus et éventuellement corrigée en fonction de la situation familiale.

-          Lever les obstacles financiers

Dans cette partie, la sénatrice insiste dans le respect de la loi en matière de dispense d’avance de frais et d’interdiction des dépassements d’honoraires pour les bénéficiaires de la CMUCMUCouverture Maladie Universel-C et pour les détenteurs d’une attestation d’ACS. Le renforcement du dispositif de sanction et de contrôle est alors demandé. La généralisation du tiers payant intégral pour l’ensemble de la médecine de ville est également proposée, prenant appui pour cela sur cette généralisation en matière pharmaceutique.

-          Soutenir les structures tournées vers les populations fragiles

La sénatrice valorise les PASS dédiées. Leur visibilité lui semble plus facile à garantir, de même d’ailleurs que la traçabilité des financements qui leur sont destinés. Les directeurs d’établissements disposent de crédits par les ARSARSAgence Régionale de Santé pour la mise en place de PASS mais la sénatrice souhaite que la dotation soit beaucoup plus fléchée pour que les ARSARSAgence Régionale de Santé s’assurent de l’effectivité de la mise en place de ces PASS dans les établissements. Le développement de 10 PASS de ville ou mobile est également proposé.

Le développement des LHSS est également proposé, ce qui n’est pourtant pas l’objectif poursuivi pour 2013 étant donné que le développement des places n’est pas financé pour 2013, seul un rebasage financier est prévu (110€ par jour) (voir notre article sur le financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques). Les réseaux de santé ainsi que les centres de santé sont valorisés, notamment avec un cahier des charges national aux maisons de santé.

-          Combattre et sanctionner le refus de soins

Pour la sénatrice, la définition du refus de soins doit être élargi un certain nombre de situation et surtout permettre aux personnes confrontées à ces pratiques d’être accompagnées dans les procédures de recours. La charge de la preuve doit être également aménagée pour que les personnes apportent des éléments laissant supposer l’existence d’une discrimination, la partie défenderesse (le médecin) devant ensuite prouver que sa décision était justifiée.

-          Développer la culture de prévention

Les messages de prévention atteignent difficilement les personnes en situation de précarité. La sénatrice propose alors certaines mesures, notamment celle d’instaurer un bilan de santé gratuit pour tous les nouveaux bénéficiaires de la CMUCMUCouverture Maladie Universel-C et de leurs ayant droits et de mieux former les professionnels de santé à la prise en charge des personnes en situation de précarité. Il s’agirait d’intégrer à la formation initiale des médecins un module commun obligatoire portant sur l’accès aux soins des plus démunis.

-          Améliorer la gouvernance du système et favoriser l’innovation

La participation des personnes en situation de précarité aux politiques publiques est une des préconisations du rapport. Pour ce faire, Aline Archambault propose d’élire ou de désigner des représentants à tous les niveaux dans les instances de concertation et de créer une commission départementale de l’accès aux soins au sein des Conférences de territoire. Le financement plus pérenne de la santé communautaire est également proposé afin de favoriser l’implication directe de la population.

Pour télécharger le rapport intégral « l’accès aux soins des plus démunis : 40 propositions pour un choc de solidarité ».

Pour télécharger le dossier de presse

Pour télécharger le communiqué de presse

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